..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................
meno, priezvisko, adresa, (názov firmy, adresa) prípadne č.tel.

                                                          Obecný úrad 
                                                                      Smolnícka Huta č. 1
                                                                         05565 Smolnícka Huta

Vec:
Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín podľa zákona č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č.24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon číslo 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny 

Číslo parcely na ktorej drevina rastie ........................................................................................................

Katastrálne územie .....................................................................................................................................

Druh pozemku ............................................................................................................................................

Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vybúrať :

a)	STROMY 

Druh dreviny	
počet	
Obvod kmeňa vo výške 130 cm  nad zemou	
Zdravotný stav	
				
b)	KROVITÉ PORASTY

Druh dreviny	
Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

Odôvodnenie žiadosti :

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

V......................................dňa....................                                                            ......................................
                                                                                                                                    podpis žiadateľa

Prílohy:

1)	Kópia z katastrálnej mapy, alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne 
2)	Výpis z listu vlastníctva na pozemok (pozemky) na ktorom drevina rastie 
3)	Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je keho vlastníkom (správcom, nájomcom)
4)	Správny poplatok vo výške 10,- eur fyzická osoba, 100,- eur právnická osoba alebo doklad o oslobodení platenia správnych poplatkov.

Pozn: Katastrálne územie, parcelné číslo, druh pozemku, súhlas vlastníka, správcu prípadne nájomcu sk žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) sa nevyžaduje , ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres projektovej dokumentácie stavby , ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke 1 : 50 000 alebo 1 : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie .